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沉默的女孩和紧张的父母
最近几年我们科室每年都要接待三万多患者，今年6月中旬开始，暑假就医高峰临近，每天的患者就有200多号。去年我们曾对2006年至2018年来门诊就诊的9万多名患者的数据进行过统计分析，初诊患儿超过一半都是因为炎症来就诊；另外多是因为性早熟、月经紊乱、外伤、儿童擦腿综合征、生殖道畸形及肿瘤等问题。
很多家长原有的“小孩不会感染妇科病”的认识，就是在就医过程中改变了。因为女孩内外生殖器尚未发育成熟，雌激素缺乏，自然防御能力低下，一旦有病原体的侵袭，其实很容易发生感染。我们统计显示，光是因为屁屁擦不干净导致阴道炎症的就占30%左右。
阴道异物引起的继发感染是常见的炎症原因之一。我们医院每年接诊来自全国各地各式各样阴道异物患儿将近100多人。我们科室有两个透明的玻璃罐，里面装满了各式各样的手术取出来的异物：电池、山核桃壳、一角硬币、蜡笔、发夹、铅笔头、笔帽、皮筋、棉花……
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●在浙大儿院，历年来从患者体内取出的阴道异物
印象比较深的，比如我们接诊过一个8岁的四川小女孩：妈妈带她来的时候，说孩子下身疼、不舒服，内裤总是脏脏的。夫妻俩带她去四川、重庆、湖北等多家医院都跑了，一直被怀疑是“尿道发炎”，用药能好一阵，但不久又复发了。
这种情况断断续续三年多，前前后后花了三四万块钱也没能根治。找到我们的前一个月，女孩情况变得严重，内裤出现恶臭的血渍，家长更着急了，通过当地医生转介绍到我们医院。
我们详细询问了女孩的病情，做了专科检查，高度怀疑她是“阴道异物造成的继发性阴道感染”。果然B超也发现女孩阴道上段近宫颈处有明显异常回声。
“异物？究竟是什么异物？”当时小姑娘家人看到检查报告都傻眼了。
其实阴道异物在临床门诊并不少见。孩子可能是出于对自己身体的好奇，儿童阶段喜欢探索各种小洞洞，他们也喜欢往鼻子里、耳朵里塞各种小玩意；当然也有可能是因为外阴炎症、湿疹引起局部不适，搔抓时将异物放入；极个别是被坏人猥亵塞入，但这种情况并不多见。
一般孩子往里面塞了东西后，害怕被批评，通常不敢告诉大人，也不会对医生承认，要么有的放入时间太久早已忘记。所以如果一旦怀疑有异物，我们通常要相信多年的临床诊治经验，并辅助检查手段。
但家长一听这种情况就紧张极了。
“处女膜破了没有？”
“用什么器械取异物？“
“取异物时会损伤处女膜吗？“
这是孩子家长最喜欢问我们的问题。一天后在手术室，我们运用阴道内镜探查发现，这个异物是一枚长约2厘米红色塑料笔套。位置非常深，而且因为在身体里滞留时间太久，炎症引起肉芽组织增生几乎包裹填满了笔套腔。
最后我们安全将笔套完整取出，解除了异物在体内对孩子造成的持续伤害。孩子妈妈悬着的一颗心好像也终于放下了，她感慨说，“这病我们反反复复看了三年，不知道跑了多少家医院，孩子吃了那么多苦！”
这个案例在我们这还不是异物停留时间最长的，印象中最长的有五年。我们遇到过的阴道异物中，电池的危害最大。那是一个6岁的小女孩，玩耍时无意间把一枚纽扣电池塞进了自己的下体，没敢和家里人说，开始身体也没有不适感，1-2天后，妈妈在给她洗衣服时发现女儿的内裤上有黑褐色的分泌物。
带过来时，我们通过宫腔镜探视阴道，发现内部被严重灼伤，阴道像“黑色的矿井”。所以阴道异物的问题我们每年都会通过多种渠道跟家长强调、宣传，希望引起重视。
少女妊娠也是我们在门诊过程中需要特别关注的。
一个月前来了一个小女孩，13岁，肚子痛，被妈妈带到其他门诊就诊。
B超医生检查发现她盆腔两侧都有大的包块，当时B超医生怀疑有“宫外孕”，询问她病史，她承认有性生活史，妈妈听到吓坏了。因为不满14岁，立马做了报警备案。转我们科后经过仔细检查，证实是盆腔脓肿，我们给她做了抗感染治疗。
我们后来与妈妈了解这个小女孩的更多经历，原来她是因为跟18岁的网友见面，并且被对方性侵了。
我们碰到的少女妊娠情况不多，有的女孩来这里时被查出怀孕四五个月了，但自己都没意识到，而且都是14周岁以下的女孩。这种情况我们都会经过医务科报警。
被忽视的需求
我们医院的小儿青少年妇科门诊是2000年开设的。2000年以前浙江大学医学院附属妇产科医院和儿童医院是独立的两家医院，所以，每当儿童医院碰到小女孩的妇科疑难问题，通常要请妇产科医院专家来会诊，很多时候不方便，也容易耽误孩子的治疗。后来医院领导出国考察，了解到国外一些著名儿童医院有专门的小儿青少年妇科专科，便借鉴经验在我们医院增设了小儿青少年妇科这个专业。
我是这个科室的第一个医生。加入这里之前，我在成人妇科工作了4年，后来又去医学院的妇产科教研室当了7年老师。
PAG（小儿及青少年妇科学）经常强调一句话：小儿青少年妇科不是成人妇科的微缩版。不仅如此，两者有时是完全不同的。儿童患者在解剖、生理、病理、代谢等方面都与成人存在差异，用药和治疗方式也不同。
作为一门新兴学科，目前国内很多小儿青少年妇科医生都是从成人妇科转型过来慢慢摸索的。我在成人妇科那几年很少接触小儿和青少年患者，加入之初，我对这个领域也可以说是空白一片。
实际上这个群体的就医需求一直存在。过去这类患者因为没被重视，通常分散在妇科、儿外、感染科、内分泌科等一些科室。现在我们医院可以提供门诊和病房24小时PAG（小儿及青少年妇科学）服务，经常是一号难求。患者们来自天南地北，有贵州毕节的、云南楚雄的、新疆库尔勒的，好些偏远的地名我之前都没听说过。
那个挂了17天号的患者，两岁就开始外阴炎，从云南楚雄看到昆明，再到福州，重庆也去过，反反复复看不好，12岁时到我们这来，长期慢性炎症严重，尿道受影响导致她12岁还经常尿床，在我们这里治疗后病情得到很好控制和缓解。另一个来自内蒙呼伦贝尔市的孩子，因为阴道异常分泌物，也是辗转多家医院就诊，最后被其他医生建议来我们医院，我们经手术为她取出了三枚榛子和一块黑色棉絮样织物。
其实，类似她们的经历我们门诊见得比较多，对一个有诊治经验的专科大夫来说，阴道异物诊治并不难。这些患者门诊经常面临的一个问题是，经常找了很多地方都找不到一个合适的医院和有诊治经验的专科医生。找儿童专科医院会被建议“找妇科”，找到部分妇科医生又被建议“找儿科”。
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●给患者做手术
国内成人妇科通常接诊的是14岁以上的患者，跟成人患者比，这些小患者查体时经常出现哭闹不合作，需要安抚、引导才能配合检查，往往一个患者需要耗费成人病患的3-4倍的时间，套用成人妇科的收费标准收费，科室绩效很差，所以很多医生不愿当儿科医生，更不愿做小儿青少年妇科医生。
另外，小女孩的阴道一直是很多临床医生都不敢触碰的“盲区”，很少有为儿童做妇科检查的专科器械，B超医生的经验也不足。就我们而言，也是后面随着病人的增多，临床经验一点点积累起来，也随着宫腔镜、腹腔镜等一些特殊检查项目的开展，我们PAG服务的内容也越来越广。
所以当孩子出现妇科问题时，首诊如果去儿外科或保健科，医生通常不知道怎么处理；推荐去成人妇科，医生看到是孩子就立马摇头，觉得太麻烦了；即便在成人妇科接受了治疗，也可能因为儿童的诊治经验不足，有的就给“异物”孩子开两瓶液体洗洗就结束门诊了。
种种原因，很容易造成孩子的漏诊和误诊。我们前不久遇到过一个11岁、安徽太湖来的小朋友，反复腰酸腹痛一年半多，当地医院一直认为是“胃炎”，挂了一点液体似乎可以缓解，家长和医生都没有引起重视，2个月前因为腹痛难忍、夜间不能入睡，检查发现盆腔肿块来我们医院，才查明是生殖道发育畸形，来的时候她的子宫和阴道内充满大量积血，两侧卵巢有将近七八公分的子宫内膜异位囊肿包块。
我印象很深的还有一名双侧卵巢被切除的女孩，现在来我们这里接受女性激素补充治疗。了解病史知道，女孩8岁、12岁时因附件扭转腹痛，分别在两家外省医院就诊时切除了坏死的输卵管和卵巢。
我们听完就觉得这个小孩实在是太可惜了，按照最新的指南和共识，她的卵巢完全有保留的可能。如果当初接诊的医生经过小儿青少年妇科的相关培训，或者说对这方面诊治经验再丰富些的话，或许就能避免这样极端的治疗方式。
陪伴“小花们”成长
目前，相对儿童青少年女性群体而言，国内专职从事PAG的医生仍然奇缺，之前石一复教授（浙江大学医学院附属妇产科医院原院长）就反复多次撰文提到过国内这个学科的现状：开设了PAG门诊的医院大概40多家，绝大多数医院每周开放1-3次门诊，或附属在定期的青春期妇科、儿童保健门诊或妇产科门诊中。能坚持全日制的PAG门诊很少，中途停办的更不计其数。
这些年来我们也一再呼吁，希望有更多的妇科医生加入专职的小儿青少年妇科医生队伍。因为儿童的生理、包括激素水平是一个动态变化的过程，相比兼职，专门去从事这个专业可能更合适。
现在我们科室7个医生，全天坐诊，主要面向0-18岁的患者，对于一些遗传病、罕见病和发育畸形的患者，可以通过申请延长到24岁。这样也可以更好地做好与成人妇科的无缝对接。
不管在成人妇科还是在小儿青少年妇科，一直以来，“谈妇科色变”都是个陈旧却又根深蒂固的问题。我们临床医生除诊治工作，还需做许多科普和疾病的预防宣教。
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●查房过程中
比如关于“处女膜”问题。过去这三个字会误导很多家长，他们常认为是很薄的结构，很易受损。实际上处女膜是一个有孔环状结构，两侧是粘膜组织、中间少许肌肉纤维和血管、神经组织，就像水龙头的“橡皮圈”一样，要允许水（经血）流出来。如果没有处女膜孔那就是发育异常的处女膜闭锁。
另外，不是说未婚女性就不需要进行妇科相关检查。通常我们会建议孩子在月经初潮前后要进行必要的专科检查和盆腔超声，这样可以更早发现一些妇科问题，如处女膜闭锁、阴道闭锁，甚者卵巢肿瘤等。事实上，很多需要手术治疗的卵巢肿瘤、生殖道畸形都是在性发育检查或其他体检中无意被发现的，而诊断前移其实可以减少很多相关并发症。
这些年我们非常欣慰，现在越来越多的小朋友能接受、并大大方方谈论妇科问题，心态也很好。暑假就有6个13-15岁被发现MRKH综合征患者来复诊，她们是大家常说的“石女”（一种罕见病，先天性无阴道），她们希望在高考结束后完成手术，能够更有自信生活和结交朋友。我们还遇到一些外阴感染炎症的青春期女孩，她们主动要求妈妈带她们来医院就诊，帮她局部上药。
通常，问诊结束也并不意味着我们和病人断联了。对于某些遗传病、特殊罕见病和肿瘤患者，我们更需要陪伴这些女孩们成长，甚至终生帮助。
就拿生殖道畸形这类患者来说，我们这些年发现的女孩生殖道畸形大概有100例，其中40多例已经完成手术治疗，还有60多例处在术前管理的阶段，也就是说，她们需要长期随访，根据年龄和疾病情况安排她们的手术时间。
像这样的患者，我都会为她们建立微信群方便沟通和咨询。有的叫“小花群”，或者大多是患者妈妈组成的“儿保石油妈妈群”。
在群里，我们会就一些共性问题提醒家长：术后何时复查？伤口有红肿如何自己处理？也会随时关心女孩们的近况：孩子现在怎么样了？最终身高什么样？有些特殊的性发育异常的患者（如完全性的雄激素不敏感综合征），外表完全是女性，但基因性别和性腺仍是男性，这样的孩子因为诊需要手术切除性腺和长期补充女性激素治疗，与异性的交往也可能会遇到一些问题，更需要我们长期随访和关注。
PAG虽然是个冷门交叉专业，但二十多年的实践，我们看到越来越多患者对我们工作给予了信任和肯定，女孩子看妇科问题不再难，还能帮助她们建立自信和与人交往的信心，这都让我们更加确认小儿青少年妇科医生的使命和价值。
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